חֲדָשׁוֹת

שרירנים ברחם הם גורם שכיח למנורגיה ואנמיה, והשכיחות גבוהה ביותר, כ-70% עד 80% מהנשים יפתחו שרירנים ברחם במהלך חייהן, מתוכם 50% מראות תסמינים. נכון לעכשיו, כריתת רחם היא הטיפול הנפוץ ביותר ונחשבת לתרופה רדיקלית לשרירנים, אך כריתת רחם טומנת בחובה לא רק סיכונים סביב הניתוח, אלא גם סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם, חרדה, דיכאון ומוות בטווח הארוך. לעומת זאת, אפשרויות טיפול כגון אמבוליזציה של עורק הרחם, אבלציה מקומית ואנטגוניסטים דרך הפה של GnRH הן בטוחות יותר אך אינן בשימוש מלא.

סיכום מקרה

אישה שחורה בת 33 שמעולם לא הייתה בהריון, פנתה לרופא המשפחה שלה עם וסת כבדה וגזים בבטן. היא סובלת מאנמיה מחוסר ברזל. בדיקות הבדיקה חזרו שליליות לתלסמיה ואנמיה חרמשית. למטופלת לא היה דם בצואה ולא היה היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס או מחלת מעי דלקתית. היא דיווחה על וסת סדירה, פעם בחודש, כל וסת של 8 ימים, ולאורך זמן לא הייתה שינוי. בשלושת הימים הפוריים ביותר של כל מחזור חודשי, היא צריכה להשתמש ב-8 עד 9 טמפונים ביום, ולעיתים יש דימום וסת. היא לומדת לדוקטורט ומתכננת להיכנס להריון תוך שנתיים. אולטרסאונד הראה רחם מוגדל עם שרירנים מרובים ושחלות תקינות. כיצד תטפלו במטופלת?

שכיחות המחלות הקשורות לשרירנים ברחם מחמירה בשל שיעור הגילוי הנמוך של המחלה והעובדה שתסמיניה מיוחסים למצבים אחרים, כגון הפרעות עיכול או הפרעות במערכת הדם. הבושה הכרוכה בדיון על הווסת גורמת לאנשים רבים הסובלים מווסת ארוכה או כבדה לא לדעת שמצבם אינו תקין. אנשים הסובלים מתסמינים לעיתים קרובות אינם מאובחנים בזמן. שליש מהמטופלות לוקח חמש שנים לאבחון, וחלקן לוקחות יותר משמונה שנים. אבחון מאוחר יכול להשפיע לרעה על הפוריות, איכות החיים והרווחה הכלכלית, ובמחקר איכותני, 95 אחוז מהמטופלות עם שרירנים סימפטומטיים דיווחו על תופעות לוואי פסיכולוגיות, כולל דיכאון, דאגה, כעס ומצוקה הקשורה לדימוי גוף. הסטיגמה והבושה הקשורות למחזור מעכבות דיון, מחקר, הסברה וחדשנות בתחום זה. בקרב מטופלות שאובחנו עם שרירנים באמצעות אולטרסאונד, 50% עד 72% לא היו מודעות קודם לכן לכך שיש להן שרירנים, דבר המצביע על כך שאולטרסאונד עשוי להיות בשימוש נרחב יותר בהערכת מחלה נפוצה זו.

שכיחות שרירנים ברחם עולה עם הגיל עד לגיל המעבר והיא גבוהה יותר אצל שחורים מאשר אצל לבנים. בהשוואה לאנשים שאינם שחורים, שחורים מפתחים שרירנים ברחם בגיל צעיר יותר, בעלי סיכון מצטבר גבוה יותר לפתח תסמינים, ונטל תחלואה כולל גבוה יותר. בהשוואה לבני הגיל הלבן, שחורים חולים יותר וסבירים יותר לעבור כריתת רחם וכריתת שרירנים. בנוסף, שחורים נטו יותר מלבנים לבחור בטיפול לא פולשני ולהימנע מהפניות כירורגיות על מנת להימנע מהאפשרות לעבור כריתת רחם.

ניתן לאבחן שרירנים ברחם ישירות באמצעות אולטרסאונד של האגן, אך קביעת מי לבצע בדיקות סקר אינה קלה, וכיום בדיקות סקר מתבצעות בדרך כלל לאחר שהשרירנים של המטופלת גדולים או לאחר הופעת תסמינים. תסמינים הקשורים לשרירנים ברחם עשויים לחפוף לתסמינים של הפרעות ביוץ, אדנומיופתיה, דיסמנוריאה משנית והפרעות עיכול.

מכיוון שגם סרקומות וגם שרירנים מופיעים כמסות מיומטריות ולעתים קרובות מלווים בדימום רחמי לא תקין, קיים חשש שסרקומות רחמיות עלולות להיפספס למרות נדירותן היחסית (1 ל-770 עד 10,000 ביקורים עקב דימום רחמי לא תקין). חששות לגבי ליומיוסרקומה לא מאובחנת הובילו לעלייה בשיעור כריתת הרחם ולירידה בשימוש בהליכים זעיר פולשניים, מה שמעמיד את המטופלות בסיכון מיותר לסיבוכים עקב הפרוגנוזה הגרועה של סרקומות רחמיות שהתפשטו מחוץ לרחם.

אבחון והערכה

מבין שיטות ההדמיה השונות המשמשות לאבחון שרירנים ברחם, אולטרסאונד אגני הוא השיטה היעילה ביותר מבחינת עלות, משום שהוא מספק מידע על נפח, מיקום ומספר שרירנים ברחם ויכול לשלול מסות אדגניות. אולטרסאונד אגני במסגרת משרד חוץ עשוי לשמש גם להערכת דימום רחמי חריג, מסה אגנית מוחשית במהלך הבדיקה ותסמינים הקשורים להגדלת הרחם, כולל לחץ באגן וגזים בטניים. אם נפח הרחם עולה על 375 מ"ל או שמספר השרירנים עולה על 4 (וזה נפוץ), הרזולוציה של האולטרסאונד מוגבלת. דימות תהודה מגנטית שימושי מאוד כאשר יש חשד לסרקומה של הרחם וכאשר מתכננים חלופה לכריתת רחם, ובמקרה כזה מידע מדויק על נפח הרחם, מאפייני ההדמיה והמיקום חשוב לתוצאות הטיפול (איור 1). אם יש חשד לשרירנים תת-ריריים או נגעים אחרים ברירית הרחם, אולטרסאונד פרפוזיה של מלח או היסטרוסקופיה עשויים להיות מועילים. טומוגרפיה ממוחשבת אינה שימושית לאבחון שרירנים ברחם עקב בהירותה והדמיה ירודה של מישור הרקמה.

בשנת 2011, פרסמה הפדרציה הבינלאומית למיילדות וגינקולוגיה מערכת סיווג לשרירנים ברחם במטרה לתאר טוב יותר את מיקום השרירנים ביחס לחלל הרחם ולמשטח הקרום הסרוזי, במקום המונחים הישנים תת-ריריים, תוך-וריריים ותת-סרוזיים, ובכך לאפשר תקשורת ברורה יותר ותכנון טיפול (טבלת נספח משלימה S3, זמינה עם הטקסט המלא של מאמר זה באתר NEJM.org). מערכת הסיווג היא מסוג 0 עד 8, כאשר מספר קטן יותר מציין שהשרירנים קרוב יותר לאנדומטריום. שרירנים מעורבים ברחם מיוצגים על ידי שני מספרים המופרדים במקפים. המספר הראשון מציין את הקשר בין השרירנים לאנדומטריום, והמספר השני מציין את הקשר בין השרירנים לקרום הסרוזי. מערכת סיווג זו של שרירנים ברחם מסייעת לרופאים למקד את האבחון והטיפול נוספים, ומשפרת את התקשורת.

יַחַס

ברוב משטרי הטיפול בווסת הקשורה למיומה, שליטה בווסת באמצעות הורמונים למניעת הריון היא הצעד הראשון. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וחומצה טרנטמוציקלית המשמשות במהלך הווסת יכולות לשמש גם להפחתת ווסת, אך ישנן עדויות נוספות ליעילותן של תרופות אלו עבור ווסת אידיופתית, וניסויים קליניים על המחלה בדרך כלל אינם כוללים חולות עם שרירנים ענקיים או תת-ריריים. אגוניסטים ארוכי טווח של הורמון משחרר גונדוטרופין (GnRH) אושרו לטיפול קצר טווח לפני הניתוח בשרירנים ברחם, אשר יכולים לגרום לאמנוריאה בכמעט 90% מהחולות ולהפחית את נפח הרחם ב-30% עד 60%. עם זאת, תרופות אלו קשורות לשכיחות גבוהה יותר של תסמינים היפוגונדאליים, כולל אובדן עצם וגלי חום. הן גם גורמות ל"התפרצויות סטרואידיות" ברוב החולות, שבהן גונדוטרופינים המאוחסנים בגוף משתחררים וגורמים לווסות כבדות מאוחר יותר כאשר רמות האסטרוגן יורדות במהירות.

השימוש בטיפול משולב פומי של אנטגוניסטים של GnRH לטיפול בשרירנים ברחם הוא התקדמות משמעותית. תרופות שאושרו בארצות הברית משלבות אנטגוניסטים פומיים של GnRH (אלגוליקס או רלוגוליקס) בטבליה או כמוסה מורכבת עם אסטרדיול ופרוגסטרון, אשר מעכבים במהירות ייצור סטרואידים בשחלות (ואינם גורמים להפעלת סטרואידים), ומינונים של אסטרדיול ופרוגסטרון שהופכים את הרמות הסיסטמיות לדומות לרמות הזקיקים המוקדמות. תרופה אחת שכבר אושרה באיחוד האירופי (לינזגוליקס) כוללת שתי מנות: מינון המעכב חלקית את תפקוד ההיפותלמוס ומינון המעכב לחלוטין את תפקוד ההיפותלמוס, הדומה למינונים שאושרו עבור אלגוליקס ורלוגוליקס. כל תרופה זמינה בתכשיר עם או בלי אסטרוגן ופרוגסטרון. עבור חולים שאינם מעוניינים להשתמש בסטרואידים אקסוגניים לגונדאלים, פורמולציה של לינזגוליקס במינון נמוך ללא תוספת סטרואידים לגונדאלים (אסטרוגן ופרוגסטרון) יכולה להשיג את אותה השפעה כמו פורמולציה משולבת במינון גבוה המכילה הורמונים אקסוגניים. טיפול משולב או טיפול המעכב חלקית את תפקוד ההיפותלמוס יכול להקל על התסמינים עם השפעות דומות למונותרפיה במינון מלא של אנטגוניסט GnRH, אך עם פחות תופעות לוואי. יתרון אחד של מונותרפיה במינון גבוה הוא שהיא יכולה להקטין את גודל הרחם בצורה יעילה יותר, בדומה להשפעתם של אגוניסטים של GnRH, אך עם יותר תסמינים היפוגונאדליים.

נתוני ניסויים קליניים מראים כי שילוב אנטגוניסט GnRH דרך הפה יעיל בהפחתת מנורגיה (הפחתה של 50% עד 75%), כאב (הפחתה של 40% עד 50%) ותסמינים הקשורים להגדלת הרחם, תוך הפחתה קלה של נפח הרחם (הפחתה של כ-10% בנפח הרחם) עם פחות תופעות לוואי (פחות מ-20% מהמשתתפות חוו גלי חום, כאבי ראש ובחילות). יעילות הטיפול המשולב באנטגוניסט GnRH דרך הפה לא הייתה תלויה בהיקף המיומטוזה (גודל, מספר או מיקום השרירנים), בסיבוך לאדנומיוזיס או בגורמים אחרים המגבילים את הטיפול הכירורגי. שילוב האנטגוניסט GnRH דרך הפה מאושר כיום ל-24 חודשים בארצות הברית ולשימוש בלתי מוגבל באיחוד האירופי. עם זאת, לא הוכח כי לתרופות אלו השפעה למניעת הריון, דבר המגביל את השימוש ארוך הטווח עבור אנשים רבים. ניסויים קליניים הבוחנים את השפעות המניעה של הטיפול המשולב relugolix נמשכים (מספר רישום NCT04756037 באתר ClinicalTrials.gov).

במדינות רבות, מודולטורים סלקטיביים לקולטן פרוגסטרון הם משטר טיפול תרופתי. עם זאת, חששות לגבי רעילות כבד נדירה אך חמורה הגבילו את הקבלה והזמינות של תרופות כאלה. לא אושרו בארצות הברית מודולטורים סלקטיביים לקולטן פרוגסטרון לטיפול בשרירנים ברחם.

כְּרִיתַת הַרֶחֶם

בעוד שכריתת רחם נחשבה היסטורית לטיפול רדיקלי עבור שרירנים ברחם, נתונים חדשים על תוצאותיהם של טיפולים אלטרנטיביים מתאימים מצביעים על כך שאלה עשויים להיות דומים לכריתת רחם במובנים רבים לאורך תקופה מבוקרת. חסרונותיה של כריתת רחם בהשוואה לטיפולים אלטרנטיביים אחרים כוללים סיכונים סביב הניתוח וכריתת רחם (אם היא חלק מההליך). לפני תחילת המאה, כריתת שתי השחלות יחד עם כריתת רחם הייתה הליך נפוץ, ומחקרי עוקבה גדולים בתחילת שנות ה-2000 הראו כי כריתת שתי השחלות הייתה קשורה לסיכון מוגבר למוות, מחלות לב וכלי דם, דמנציה ומחלות אחרות בהשוואה לכריתת רחם ולשמירה על השחלות. מאז, שיעור הניתוחים של כריתת רחם ירד, בעוד ששיעור הניתוחים של כריתת רחם לא ירד.

מחקרים רבים הראו שגם אם שתי השחלות נשמרות, הסיכון למחלות לב וכלי דם, חרדה, דיכאון ומוות לאחר כריתת רחם גדל משמעותית. חולות בנות 35 ומעלה בזמן כריתת הרחם נמצאות בסיכון הגבוה ביותר. בקרב חולות אלו, הסיכון למחלת עורקים כליליים (לאחר התאמה לגורמים מבלבלים) ואי ספיקת לב היה גבוה פי 2.5 בנשים שעברו כריתת רחם ופי 4.6 בנשים שלא עברו כריתת רחם במהלך מעקב חציוני של 22 שנים. נשים שעברו כריתת רחם לפני גיל 40 ושמרו על שחלותיהן היו בעלות סיכוי גבוה ב-8 עד 29 אחוזים למות בהשוואה לנשים שלא עברו כריתת רחם. עם זאת, חולות שעברו כריתת רחם סבלו מיותר מחלות רקע, כגון השמנת יתר, היפרליפידמיה או היסטוריה של ניתוח, בהשוואה לנשים שלא עברו כריתת רחם, ומכיוון שמחקרים אלו היו תצפיתיים, לא ניתן היה לאשר סיבה ותוצאה. למרות שמחקרים שלטו בסיכונים הטבועים הללו, עדיין ייתכנו גורמים מבלבלים שלא נמדדו. יש להסביר סיכונים אלה למטופלות השוקלות כריתת רחם, מכיוון שלמטופלות רבות עם שרירנים ברחם יש חלופות פחות פולשניות.

נכון לעכשיו, אין אסטרטגיות מניעה ראשוניות או משניות לשרירנים ברחם. מחקרים אפידמיולוגיים מצאו מגוון גורמים הקשורים להפחתת הסיכון לשרירנים ברחם, כולל: אכילת יותר פירות וירקות ופחות בשר אדום; פעילות גופנית סדירה; שליטה במשקל; רמות תקינות של ויטמין D; לידה מוצלחת; שימוש בגלולות למניעת הריון; ותכשירים ארוכי טווח של פרוגסטרון. יש צורך בניסויים אקראיים מבוקרים כדי לקבוע האם שינוי גורמים אלה יכול להפחית את הסיכון. לבסוף, המחקר מציע כי לחץ וגזענות עשויים למלא תפקיד באי הצדק הבריאותי הקיים בכל הנוגע לשרירנים ברחם.