חֲדָשׁוֹת

ככל שאתגרים בקריירה, בעיות במערכות יחסים ולחצים חברתיים גוברים, הדיכאון עלול להימשך. עבור חולים המטופלים בתרופות נוגדות דיכאון בפעם הראשונה, פחות ממחציתם משיגים הפוגה מתמשכת. ההנחיות לבחירת תרופה לאחר כישלון טיפול נוגד דיכאון שני שונות, דבר המצביע על כך שבעוד שישנן תרופות רבות זמינות, יש הבדל מועט ביניהן. מבין תרופות אלו, יש את הראיות התומכות ביותר לעלייה בתרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות.

בניסוי האחרון, מדווחים נתוני ניסוי ESCAPE-TRD. הניסוי כלל 676 חולים עם דיכאון שלא הגיבו באופן משמעותי לפחות לשני תרופות נוגדות דיכאון ועדיין נטלו מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים או מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין-נוראפינפרין, כגון ונלפקסין או דולוקסטין; מטרת הניסוי הייתה להשוות את יעילות תרסיס האף אסקטמין עם קווטיאפין בשחרור מושהה. נקודת הסיום העיקרית הייתה הפוגה 8 שבועות לאחר הרנדומיזציה (תגובה לטווח קצר), ונקודת הסיום המשנית המרכזית הייתה היעדר הישנות 32 שבועות לאחר הפוגה 8 שבועות.

התוצאות הראו שאף אחת מהתרופות לא הראתה יעילות טובה במיוחד, אך תרסיס האף אסקטמין היה מעט יותר יעיל (27.1% לעומת 17.6%) (איור 1) והיו לו פחות תופעות לוואי שהובילו להפסקת הטיפול בניסוי. יעילותן של שתי התרופות גדלה עם הזמן: עד שבוע 32, 49% ו-33% מהחולים בקבוצות תרסיס האף אסקטמין ו-quetiapine בשחרור מושהה השיגו רמיסיה, ו-66% ו-47% הגיבו לטיפול, בהתאמה (איור 2). היו מעט מאוד התקפים חוזרים בין שבועות 8 ו-32 בשתי קבוצות הטיפול.

מאפיין בולט של המחקר היה שחולים שפרשו מהניסוי הוערכו כבעלי תוצאה גרועה (כלומר, קובצו עם חולים שמחלתם לא הייתה בהפוגה או שחזרה על עצמה). שיעור גבוה יותר של חולים הפסיקו את הטיפול בקבוצת קווטיאפין מאשר בקבוצת אסקטמין (40% לעומת 23%), תוצאה שעשויה לשקף את משך הזמן הקצר יותר של תופעות לוואי של סחרחורת והיפרדות הקשורות לתרסיס לאף אסקטמין ואת משך הזמן הארוך יותר של הרגעה ועלייה במשקל הקשורים לקוויטיאפין בשחרור מושהה.

זה היה ניסוי פתוח, כלומר המטופלים ידעו איזה סוג תרופה הם נוטלים. המעריכים שערכו ראיונות קליניים כדי לקבוע את ציוני סולם דירוג הדיכאון של מונטגומרי-אייזנברג היו רופאים מקומיים, לא אנשי צוות מרחוק. קיים מחסור בפתרונות מושלמים להטיה החמורה של הסמיות והציפייה שיכולה להתרחש בניסויים של תרופות בעלות השפעות פסיכואקטיביות לטווח קצר. לכן, יש צורך לפרסם נתונים על השפעות התרופות על התפקוד הפיזי ואיכות החיים כדי להבטיח שההבדל שנצפה ביעילות אינו רק אפקט פלצבו, אלא גם שההבדל הוא בעל משמעות קלינית.

פרדוקס חשוב של ניסויים כאלה הוא שנראה כי תרופות נוגדות דיכאון גורמות להידרדרות פתאומית במצב הרוח ומגבירות נטיות אובדניות במספר קטן של חולים. SUSTAIN 3 הוא מחקר הרחבה ארוך טווח, פתוח, של ניסוי שלב 3 SUSTAIN, שבו נמצא כי במעקב מצטבר של 2,769 חולים - 4.3% - נמצא כי חוו תופעת לוואי פסיכיאטרית חמורה לאחר שנים. עם זאת, בהתבסס על נתונים מניסוי ESCAPE-TRD, שיעור דומה של חולים בקבוצות האסקטמין והקווטיאפין חוו אירועים פסיכיאטריים שליליים חמורים.

ניסיון מעשי עם תרסיס לאף אסקטמין גם הוא מעודד. דלקת שלפוחית ​​השתן וליקוי קוגניטיבי נותרות סיכונים תיאורטיים ולא ממשיים. באופן דומה, מכיוון שיש לתת תרסיסים לאף על בסיס אמבולטורי, ניתן למנוע שימוש יתר, מה שמשפר גם את הסיכויים לבדיקה סדירה. נכון להיום, השילוב של קטמין רסמי או תרופות אחרות שעלולות להיות מנוצלות לרעה במהלך השימוש בתרסיס לאף אסקטמין אינו שכיח, אך עדיין מומלץ לעקוב מקרוב אחר אפשרות זו.

מהן ההשלכות של מחקר זה על הפרקטיקה הקלינית? המסר החשוב ביותר הוא שברגע שמטופל אינו מגיב לפחות לשתי תרופות נוגדות דיכאון, הסבירות להגיע להפוגה מלאה תוך חודשיים עם הוספת תרופות טיפוליות נותרת נמוכה. בהתחשב בייאוש של חלק מהמטופלים ובעמידותם לתרופות, הביטחון בטיפול עלול להיפגע בקלות. האם אדם עם הפרעת דיכאון מג'ורי מגיב לתרופות? האם המטופל אינו מרוצה מבחינה רפואית? ניסוי זה של רייף ועמיתיו מדגיש את הצורך של קלינאים להפגין אופטימיות ועקשנות בטיפול שלהם, שבלעדיהם מטופלים רבים מדי אינם מטופלים מספיק.

בעוד שסבלנות חשובה, כך גם המהירות שבה מטפלים בהפרעת הדיכאון. מטופלים באופן טבעי רוצים להחלים מהר ככל האפשר. מכיוון שסיכויי המטופל להפיק תועלת פוחתים בהדרגה עם כל כישלון טיפול נוגד דיכאון, יש לשקול לנסות תחילה את הטיפול היעיל ביותר. אם הגורמים היחידים הקובעים באיזה תרופה נוגדת דיכאון לבחור לאחר כישלון טיפול בשתי תרופות הם יעילות ובטיחות, אזי מחקר ESCAPE-TRD יסיק באופן סביר שיש להעדיף תרסיס לאף אסקטמין כטיפול קו שלישי. עם זאת, טיפול תחזוקתי עם תרסיס לאף אסקטמין דורש בדרך כלל ביקורים שבועיים או פעמיים בשבוע. לכן, עלות ואי נוחות עשויים להיות גורמים מכריעים המשפיעים על השימוש בהם.

תרסיס לאף מסוג אסקטמין לא יהיה האנטגוניסט היחיד לגלוטמט שייכנס לשימוש קליני. מטא-אנליזה שנערכה לאחרונה מצביעה על כך שקטמין רסמי תוך ורידי עשוי להיות יעיל יותר מאסקטמין, ושני ניסויים גדולים ראש בראש תומכים בשימוש בקטמין רסמי תוך ורידי בהמשך מסלול הטיפול כאופציה לחולים הזקוקים לטיפול אלקטרו-קונוולסיבי. נראה כי הוא מסייע במניעת דיכאון נוסף ולקחת שליטה על חיי המטופל.