חֲדָשׁוֹת

הגורמים העיקריים למוות ממחלות לב כוללים אי ספיקת לב והפרעות קצב ממאירות הנגרמות מפרפור חדרי. תוצאות מחקר RAFT, שפורסם ב-NEJM בשנת 2010, הראו כי השילוב של דפיברילטור לב-הוורטי מושתל (ICD) יחד עם טיפול תרופתי אופטימלי עם סינכרון לבבי (CRT) הפחית משמעותית את הסיכון למוות או לאשפוז עקב אי ספיקת לב. עם זאת, עם מעקב של 40 חודשי בלבד נכון למועד הפרסום, הערך ארוך הטווח של אסטרטגיית טיפול זו אינו ברור.

עם העלייה בטיפול היעיל והארכת זמן השימוש, השתפרה היעילות הקלינית של חולים עם אי ספיקת לב בעלת מקטע פליטה נמוך. ניסויים מבוקרים אקראיים בדרך כלל מעריכים את יעילות הטיפול לתקופה מוגבלת, ויעילותו לטווח ארוך עשויה להיות קשה להערכת לאחר סיום הניסוי מכיוון שחולים בקבוצת הביקורת עשויים לעבור לקבוצת הניסוי. מצד שני, אם נחקר טיפול חדש בחולים עם אי ספיקת לב מתקדמת, יעילותו עשויה להתברר בקרוב. עם זאת, התחלת טיפול מוקדם, לפני שתסמיני אי ספיקת הלב פחות חמורים, עשויה להיות בעלת השפעה חיובית עמוקה יותר על התוצאות שנים לאחר סיום הניסוי.

ניסוי RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), אשר העריך את היעילות הקלינית של רה-סינכרון לבבי (CRT), הראה כי CRT היה יעיל ברוב חולי אי ספיקת לב מסוג II של אגודת הלב של ניו יורק (NYHA): עם מעקב ממוצע של 40 חודשים, CRT הפחית את התמותה והאשפוז בחולים עם אי ספיקת לב. לאחר מעקב חציוני של כמעט 14 שנים בשמונת המרכזים עם המספר הגדול ביותר של חולים שנרשמו לניסוי RAFT, התוצאות הראו שיפור מתמשך בהישרדות.

בניסוי מרכזי שכלל חולים עם אי ספיקת לב בדרגה III של NYHA או IV בהליכה, טיפול CRT הפחית תסמינים, שיפר את כושר המאמץ והפחית את האשפוזים בבתי חולים. עדויות מניסוי CARE-HF (heart Resynchronization – Heart Failure) שנערך לאחר מכן הראו כי חולים שקיבלו CRT ותרופות סטנדרטיות (ללא דפיברילטור קרדיוברטר מושתל [ICD]) שרדו זמן רב יותר מאלה שקיבלו תרופות בלבד. ניסויים אלה הראו כי CRT הקל על ריגורגיטציה מיטרלית ועל שמודל לבבי, ושיפר את מקטע הפליטה של ​​חדר שמאל. עם זאת, התועלת הקלינית של CRT בחולים עם אי ספיקת לב בדרגה II של NYHA נותרה שנויה במחלוקת. עד 2010, תוצאות ניסוי RAFT הראו כי חולים שקיבלו CRT בשילוב עם ICD (CRT-D) היו בעלי שיעורי הישרדות טובים יותר ופחות אשפוזים מאשר אלו שקיבלו ICD בלבד.

נתונים עדכניים מצביעים על כך שקיצוב ישיר באזור ענף הצרור השמאלי, במקום הנחת לידים של CRT דרך הסינוס הכלילי, יכול להניב תוצאות שוות או טובות יותר, כך שההתלהבות מטיפול CRT בחולים עם אי ספיקת לב קלה עשויה לעלות עוד יותר. ניסוי אקראי קטן שהשתמש בטכניקה זו בחולים עם אינדיקציות CRT ומקטע פליטה של ​​חדר שמאל של פחות מ-50% הראה סבירות גבוהה יותר להשתלת ליד מוצלחת ושיפור גדול יותר במקטע פליטה של ​​חדר שמאל בהשוואה לחולים שקיבלו CRT קונבנציונלי. אופטימיזציה נוספת של לידים של קיצוב וכיסויי קטטר יכולה לשפר את התגובה הפיזיולוגית ל-CRT ולהפחית את הסיכון לסיבוכים כירורגיים.

בניסוי SOLVD, חולים עם תסמיני אי ספיקת לב שנטלו אנלפריל שרדו זמן רב יותר מאלו שנטלו פלצבו במהלך הניסוי; אך לאחר 12 שנות מעקב, ההישרדות בקבוצת האנלפריל ירדה לרמות דומות לאלו בקבוצת הפלצבו. לעומת זאת, בקרב חולים אסימפטומטיים, קבוצת האנלפריל לא הייתה בעלת סיכוי גבוה יותר לשרוד את הניסוי בן 3 השנים בהשוואה לקבוצת הפלצבו, אך לאחר 12 שנות מעקב, חולים אלו היו בעלי סיכוי גבוה משמעותית לשרוד בהשוואה לקבוצת הפלצבו. כמובן, לאחר סיום תקופת הניסוי, מעכבי ACE היו בשימוש נרחב.

בהתבסס על תוצאות SOLVD וניסויי אי ספיקת לב פורצי דרך אחרים, ההנחיות ממליצות להתחיל טיפול תרופתי לאי ספיקת לב סימפטומטית לפני הופעת תסמיני אי ספיקת לב (שלב B). למרות שלחולים בניסוי RAFT היו רק תסמינים קלים של אי ספיקת לב בזמן ההרשמה, כמעט 80 אחוזים נפטרו לאחר 15 שנים. מכיוון ש-CRT יכול לשפר משמעותית את תפקוד הלב, איכות החיים והישרדותם של החולים, עקרון הטיפול באי ספיקת לב מוקדם ככל האפשר עשוי כעת לכלול CRT, במיוחד ככל שטכנולוגיית CRT משתפרת והופכת נוחה ובטוחה יותר לשימוש. עבור חולים עם מקטע פליטה נמוך של חדר שמאל, סביר פחות להגדיל את מקטע הפליטה באמצעות תרופות בלבד, כך שניתן להתחיל CRT בהקדם האפשרי לאחר אבחון חסימת ענף צרור שמאלי. זיהוי חולים עם תפקוד לקוי של חדר שמאל אסימפטומטי באמצעות סקר סמנים ביולוגיים יכול לסייע בקידום השימוש בטיפולים יעילים שיכולים להוביל להישרדות ארוכה ואיכותית יותר.

יש לציין כי מאז דווחו התוצאות הראשוניות של ניסוי RAFT, חלה התקדמות רבה בטיפול התרופתי באי ספיקת לב, כולל מעכבי אנקפלין ומעכבי SGLT-2. CRT יכול לשפר את תפקוד הלב, אך אינו מגביר את העומס הלבבי, וצפוי למלא תפקיד משלים בטיפול תרופתי. עם זאת, ההשפעה של CRT על הישרדותם של חולים שטופלו בתרופה החדשה אינה ודאית.