חֲדָשׁוֹת

פעם, רופאים האמינו שעבודה היא ליבת הזהות האישית ומטרות החיים, ועיסוק ברפואה הוא מקצוע אצילי עם תחושת שליחות חזקה. עם זאת, העמקת פעילות בית החולים המחפשת רווחים ומצבם של סטודנטים לרפואה סינית המסכנים את חייהם אך מרוויחים מעט במגפת הקורונה, גרמו לכמה רופאים צעירים להאמין שהאתיקה הרפואית דועכת. הם מאמינים שתחושת שליחות היא נשק לכיבוש רופאים מאושפזים, דרך לאלץ אותם לקבל תנאי עבודה קשים.

אוסטין ויט סיים לאחרונה את התמחותו כרופא כללי באוניברסיטת דיוק. הוא ראה את קרוביו סובלים ממחלות מקצוע כמו מזותליומה בעבודות כריית פחם, והם חששו לחפש סביבת עבודה טובה יותר מחשש לנקמה על מחאה נגד תנאי העבודה. ויט ראה את החברה הגדולה שרה ואני הופעתי, אך מעט מאוד שם לב לקהילות העניות שמאחוריה. כדור הראשון במשפחתו שלמד באוניברסיטה, הוא בחר במסלול קריירה שונה מאבותיו מכריית הפחם, אך לא היה מוכן לתאר את עבודתו כ"ייעוד". הוא מאמין ש"מילה זו משמשת כנשק לכיבוש מתמחים - דרך לאלץ אותם לקבל תנאי עבודה קשים".
למרות שדחייתו של ויט את מושג "הרפואה כשליחות" עשויה לנבוע מניסיונו הייחודי, הוא אינו היחיד שבוחן באופן ביקורתי את תפקיד העבודה בחיינו. עם השתקפותה של החברה על "מרכזיות עבודה" והטרנספורמציה של בתי חולים לניהול תאגידי, רוח ההקרבה שבעבר הביאה סיפוק פסיכולוגי לרופאים מוחלפת יותר ויותר בתחושה ש"אנחנו רק גלגלי שיניים על גלגלי הקפיטליזם". במיוחד עבור מתמחים, זוהי בבירור רק עבודה, והדרישות המחמירות של עיסוק ברפואה מתנגשות עם האידיאלים העולים של חיים טובים יותר.
למרות שהשיקולים הנ"ל עשויים להיות רק רעיונות אישיים, יש להם השפעה עצומה על הכשרת הדור הבא של רופאים ובסופו של דבר על ניהול המטופלים. לדור שלנו יש הזדמנות לשפר את חייהם של רופאים קליניים באמצעות ביקורת ולייעל את מערכת הבריאות עבורה עבדנו קשה; אך תסכול יכול גם לפתות אותנו לוותר על אחריותנו המקצועית ולהוביל לשיבוש נוסף של מערכת הבריאות. כדי להימנע ממעגל קסמים זה, יש להבין אילו כוחות מחוץ לרפואה מעצבים מחדש את עמדותיהם של אנשים כלפי עבודה, ומדוע הרפואה רגישה במיוחד להערכות אלו.

ממשימה לעבודה?
מגפת הקורונה עוררה דיאלוג כלל-אמריקאי על חשיבות העבודה, אך חוסר שביעות הרצון של האנשים צץ הרבה לפני מגפת הקורונה. דרק מהאטלנטיק
תומפסון כתב מאמר בפברואר 2019, ובו דן בגישתם של האמריקאים לעבודה במשך כמעט מאה שנה, מה"עבודה" המוקדמת ביותר ועד ל"קריירה" המאוחרת יותר ו"משימה", והציג את "העבודה" - כלומר, האליטה המשכילה מאמינה בדרך כלל שעבודה היא "ליבת הזהות האישית ומטרות החיים".
תומפסון סבור שגישה זו של קידוש העבודה אינה מומלצת בדרך כלל. הוא הציג את המצב הספציפי של דור המילניום (ילידי 1981 ו-1996). למרות שהורי דור הבייבי בום מעודדים את דור המילניום לחפש עבודה מלאת תשוקה, הם נושאים חובות עצומים לאחר סיום הלימודים, וסביבת התעסוקה אינה טובה, עם עבודות לא יציבות. הם נאלצים לעסוק בעבודה ללא תחושת הישג, מותשים כל היום, ומודעים היטב לכך שעבודה לא בהכרח מביאה את התגמולים המדומיינים.
נראה כי התפעול התאגידי של בתי החולים הגיע לנקודה של ביקורת. בעבר, בתי החולים היו משקיעים רבות בהכשרת רופאים מתמחים, וגם בתי החולים וגם הרופאים היו מחויבים לשרת קבוצות פגיעות. אך כיום, הנהגת רוב בתי החולים - אפילו מה שנקרא בתי חולים ללא מטרות רווח - נותנת עדיפות גוברת להצלחה כלכלית. חלק מבתי החולים רואים במתמחים "כוח עבודה זול עם זיכרון גרוע" ולא כרופאים הנושאים את עתיד הרפואה. ככל שהמשימה החינוכית הופכת כפופה יותר ויותר לסדרי עדיפויות תאגידיים כמו שחרור מוקדם ורישומי חשבונות, רוח ההקרבה הופכת פחות אטרקטיבית.
תחת השפעת המגפה, תחושת הניצול בקרב העובדים התחזקה יותר ויותר, מה שמחריף את תחושת האכזבה של אנשים: בעוד שמתמחים עובדים שעות ארוכות יותר ונושאים בסיכונים אישיים עצומים, חבריהם בתחומי הטכנולוגיה והפיננסים יכולים לעבוד מהבית ולעתים קרובות להרוויח הון במשבר. למרות שהכשרה רפואית תמיד משמעותה עיכוב כלכלי בסיפוק, המגפה הובילה לעלייה חדה בתחושת חוסר ההוגן הזו: אם אתה עמוס בחובות, ההכנסה שלך בקושי יכולה לשלם את שכר הדירה; אתה רואה את התמונות האקזוטיות של חברים "עובדים מהבית" באינסטגרם, אבל אתה צריך לתפוס את מקומה של יחידת טיפול נמרץ עבור עמיתים שלך שנעדרים עקב COVID-19. איך אפשר שלא להטיל ספק בהגינות תנאי העבודה שלך? למרות שהמגפה חלפה, תחושת חוסר ההוגן הזו עדיין קיימת. חלק מהרופאים המתמחים מאמינים שקריאת הפרקטיקה הרפואית "משימה" היא אמירה של "בלוע את הגאווה שלך".
כל עוד מוסר העבודה נובע מהאמונה שעבודה צריכה להיות משמעותית, מקצוע הרופאים עדיין מבטיח להשיג סיפוק רוחני. עם זאת, עבור אלו המוצאים הבטחה זו ריקה לחלוטין, רופאים מאכזבים יותר ממקצועות אחרים. עבור חלק מהמתמחים, רפואה היא מערכת "אלימה" שיכולה לעורר את כעסם. הם מתארים חוסר צדק נרחב, התעללות במתמחים וגישה של סגל ואנשי צוות שאינם מוכנים להתמודד עם עוול חברתי. עבורם, המילה "משימה" מרמזת על תחושה של עליונות מוסרית שהפרקטיקה הרפואית לא זכתה לה.
רופאה מתמחה שאלה, "למה אנשים מתכוונים כשהם אומרים שרפואה היא 'משימה'? איזו משימה הם מרגישים שיש להם?" במהלך שנות לימודי הרפואה שלה, היא הייתה מתוסכלת מהתעלמותה של מערכת הבריאות מכאבם של אנשים, מהיחס הרע לאוכלוסיות מודרות ומהנטייה להניח את ההנחות הגרועות ביותר לגבי מטופלים. במהלך התמחותו בבית החולים, חולה כלא נפטר לפתע. עקב תקנות, הוא נכבל למיטה וניתק קשר עם משפחתו. מותו גרם לסטודנט לרפואה הזה להטיל ספק במהות הרפואה. היא הזכירה שאנו מתמקדים בנושאים ביו-רפואיים, לא בכאב, ואמרה, "אני לא רוצה להיות חלק מהמשימה הזו
וחשוב מכל, רופאים רבים מסכימים עם נקודת המבט של תומפסון לפיה הם מתנגדים לשימוש בעבודה כדי להגדיר את זהותם. כפי שהסביר ויט, תחושת הקדושה השקרית במילה 'משימה' מובילה אנשים להאמין שעבודה היא ההיבט החשוב ביותר בחייהם. אמירה זו לא רק מחלישה היבטים משמעותיים רבים אחרים של החיים, אלא גם מרמזת שעבודה יכולה להיות מקור לא יציב לזהות. לדוגמה, אביו של ויט הוא חשמלאי, ולמרות ביצועיו המצוינים בעבודה, הוא היה מובטל במשך 8 שנים ב-11 השנים האחרונות עקב תנודתיות המימון הפדרלי. ויט אמר, "עובדים אמריקאים הם במידה רבה עובדים נשכחים. אני חושב שרופאים אינם יוצאי דופן, רק גלגלי שיניים של הקפיטליזם".
למרות שאני מסכים ש"תאגידיזציה" היא שורש הבעיות במערכת הבריאות, אנחנו עדיין צריכים לטפל בחולים בתוך המערכת הקיימת ולטפח את הדור הבא של רופאים. למרות שאנשים עשויים לדחות התמכרות לעבודה, הם ללא ספק מקווים למצוא רופאים מאומנים היטב בכל עת שהם או משפחותיהם חולים. אז מה המשמעות של להתייחס לרופאים כאל עבודה?

להירגע

במהלך התמחותו, טיפל ויט במטופלת צעירה יחסית. כמו מטופלות רבות, כיסוי הביטוח שלה אינו מספק והיא סובלת ממחלות כרוניות מרובות, מה שאומר שהיא צריכה ליטול תרופות מרובות. היא מאושפזת לעתים קרובות, והפעם אושפזה עקב פקקת ורידים עמוקה דו-צדדית ותסחיף ריאתי. היא שוחררה עם אפיקסבן בן חודש. ויט ראה מטופלות רבות הסובלות מביטוח לא מספק, ולכן הוא סקפטי כאשר מטופלות אומרות שבית המרקחת הבטיח לה להשתמש בקופונים שסופקו על ידי חברות התרופות מבלי להפסיק את הטיפול בנוגדי הקרישה. בשבועיים הבאים, הוא ארגן עבורה שלושה ביקורים מחוץ למרפאת החוץ הייעודית, בתקווה למנוע ממנה להתאשפז שוב.
עם זאת, 30 יום לאחר השחרור, היא שלחה הודעה לוויט ובה נאמר לה שהאפיקסבן שלה אזל; בית המרקחת אמר לה שרכישה נוספת תעלה 750 דולר, דבר שלא יכלה להרשות לעצמה כלל. תרופות נוגדות קרישה אחרות גם הן היו בלתי ניתנות להסכמה, ולכן וויט אישפז אותה וביקש ממנה לעבור לוורפרין כי ידע שהוא פשוט דוחה את הטיפול. כאשר המטופלת התנצלה על "הטרחה" שלה, וויט ענה, "בבקשה אל תהיי אסירת תודה על ניסיוני לעזור לך. אם יש משהו לא בסדר, זה שהמערכת הזו אכזבה אותך כל כך שאני אפילו לא יכול לעשות את עבודתי כמו שצריך".
ויט רואה בעיסוק ברפואה עבודה ולא שליחות, אך אין בכך כדי להפחית מנכונותו לא לחסוך מאמץ למען המטופלים. עם זאת, ראיונותיי עם רופאים מטפלים, מנהלי מחלקות חינוך ורופאים קליניים הראו כי המאמץ למנוע מהעבודה לבלוע את החיים, שלא במתכוון, מגביר את ההתנגדות לדרישות החינוך הרפואי.
מספר מחנכים תיארו מנטליות רווחת של "שכיבה שטוחה", עם חוסר סבלנות גובר כלפי דרישות חינוכיות. חלק מהסטודנטים הפרה-קליניים אינם משתתפים בפעילויות קבוצתיות חובה, ומתמחים לעיתים מסרבים להציג את התוכנית. חלק מהסטודנטים מתעקשים שדרישה מהם לקרוא מידע למטופלים או להתכונן לפגישות מפרה את תקנות לוח הזמנים של התפקיד. עקב כך שסטודנטים אינם משתתפים עוד בפעילויות חינוך מיני התנדבותיות, גם מורים נסוגו מפעילויות אלו. לפעמים, כאשר מחנכים מתמודדים עם בעיות היעדרות, הם עלולים להתייחס אליהם בגסות רוח. מנהלת הפרויקט אמרה לי שחלק מהרופאים המתמחים חושבים שהיעדרותם מביקורי חוץ חובה אינה עניין גדול. היא אמרה, "אם זו הייתי אני, בהחלט הייתי מאוד המומה, אבל הם לא חושבים שזה עניין של אתיקה מקצועית או החמצת הזדמנויות למידה".
למרות שמחנכים רבים מכירים בכך שהנורמות משתנות, מעטים מוכנים להגיב בפומבי. רוב האנשים דורשים להסתיר את שמם האמיתי. אנשים רבים חוששים שביצעו את הכשל שעבר מדור לדור - מה שסוציולוגים מכנים "ילדי ההווה" - מתוך אמונה שהכשרתם עולה על זו של הדור הבא. עם זאת, בעוד שמודעים לכך שמתמחים עשויים לזהות גבולות בסיסיים שהדור הקודם לא הבין, קיימת גם דעה מנוגדת לפיה השינוי בחשיבה מהווה איום על האתיקה המקצועית. דיקן של מכללה לחינוך תיאר את תחושת הניתוק של התלמידים מהעולם האמיתי. הוא ציין שגם כשהם חוזרים לכיתה, חלק מהתלמידים עדיין מתנהגים כמו שהם מתנהגים בעולם הווירטואלי. היא אמרה, "הם רוצים לכבות את המצלמה ולהשאיר את המסך ריק." היא רצתה לומר, "שלום, אתה כבר לא בזום".
ככותב, במיוחד בתחום חסר נתונים, הדאגה הגדולה ביותר שלי היא שאולי אבחר כמה אנקדוטות מעניינות כדי להתמודד עם ההטיות שלי. אבל קשה לי לנתח את הנושא הזה ברוגע: כרופא דור שלישי, שמתי לב בחינוכי שהגישה של האנשים שאני אוהב כלפי עיסוק ברפואה אינה כל כך עבודה כמו דרך חיים. אני עדיין מאמין שלמקצוע הרופאים יש קדושה. אבל אני לא חושב שהאתגרים הנוכחיים משקפים חוסר מסירות או פוטנציאל בקרב סטודנטים בודדים. לדוגמה, כשאני משתתף ביריד הגיוס השנתי שלנו לחוקרים קרדיולוגיים, אני תמיד מתרשם מהכישרונות והכישרונות של המתמחים. עם זאת, למרות שהאתגרים שאנו מתמודדים איתם הם יותר תרבותיים מאשר אישיים, השאלה עדיין נותרת בעינה: האם השינוי בגישות במקום העבודה שאנו חשים הוא אמיתי?
קשה לענות על שאלה זו. לאחר המגפה, אינספור מאמרים שחקרו את המחשבה האנושית תיארו בפירוט את סוף השאפתנות ואת עליית "העזיבה השקטה". שכיבה שטוחה "פירושה למעשה סירוב להתעלות על עצמך בעבודה". נתוני שוק העבודה הרחבים יותר מצביעים גם הם על מגמות אלו. לדוגמה, מחקר הראה שבמהלך המגפה, שעות העבודה של גברים בעלי הכנסה גבוהה ומשכילים גבוהים צומצמו יחסית, וקבוצה זו כבר נטתה לעבוד את השעות הארוכות ביותר. חוקרים משערים שתופעת "השכיבה השטוחה" והחתירה לאיזון בין עבודה לחיים פרטיים עשויים לתרום למגמות אלו, אך הקשר הסיבתי וההשפעה לא נקבעו. חלק מהסיבה לכך הוא שקשה ללכוד שינויים רגשיים בעזרת מדע.
לדוגמה, מה המשמעות של 'התפטרות שקטה' עבור רופאים קליניים, מתמחים ומטופליהם? האם לא ראוי ליידע מטופלים בשקט הלילה שדו"ח ה-CT המציג תוצאות בשעה 16:00 עשוי להצביע על סרטן גרורתי? אני חושב שכן. האם גישה חסרת אחריות זו תקצר את תוחלת החיים של המטופלים? זה לא סביר. האם הרגלי העבודה שפותחו במהלך תקופת ההכשרה ישפיעו על הפרקטיקה הקלינית שלנו? בוודאי שאעשה זאת. עם זאת, בהתחשב בכך שגורמים רבים המשפיעים על תוצאות קליניות יכולים להשתנות עם הזמן, כמעט בלתי אפשרי להבין את הקשר הסיבתי בין גישות עבודה נוכחיות לאיכות האבחון והטיפול בעתיד.

לחץ מצד עמיתים
כמות גדולה של ספרות תיעדה את הרגישות שלנו להתנהגות העבודה של עמיתים לעבודה. מחקר בחן כיצד הוספת עובד יעיל למשמרת משפיעה על יעילות העבודה של קופאי חנויות מכולת. עקב מעבר שלקוחות לעיתים קרובות מצוותי קופה איטיים לצוותים אחרים בעלי תנועה מהירה, הכנסת עובד יעיל עלולה להוביל לבעיית "רכיבה חינם": עובדים אחרים עשויים להפחית את עומס העבודה שלהם. אך החוקרים מצאו את ההפך: כאשר מכניסים עובדים בעלי יעילות גבוהה, יעילות העבודה של עובדים אחרים למעשה משתפרת, אך רק אם הם יכולים לראות את הצוות של אותו עובד יעיל. בנוסף, השפעה זו בולטת יותר בקרב קופאים שיודעים שיעבדו עם העובד שוב. אחד החוקרים, אנריקו מורטי, אמר לי שהסיבה העיקרית עשויה להיות לחץ חברתי: קופאים אכפת להם מדעותיהם של עמיתיהם ואינם רוצים שיעריכו אותם באופן שלילי על עצלנותם.
למרות שאני נהנית מאוד מההתמחות, אני מרבה להתלונן לאורך כל התהליך. בשלב זה, אני לא יכולה שלא להיזכר בבושה בסצנות שבהן התחמקתי מהמנהלים וניסיתי להימנע מעבודה. עם זאת, במקביל, כמה רופאים מתמחים בכירים שראיינתי בדוח זה תיארו כיצד נורמות חדשות המדגישות את הרווחה האישית יכולות לערער את האתיקה המקצועית בקנה מידה גדול יותר - דבר התואם את ממצאי המחקר של מורטי. לדוגמה, סטודנטית מכירה בצורך בימי "אישיים" או "בריאות הנפש", אך מציינת שהסיכון הגבוה של עיסוק ברפואה יעלה בהכרח את הסטנדרטים להגשת בקשה לחופשה. היא נזכרה שעבדה זמן רב ביחידה לטיפול נמרץ עבור מישהו שלא היה חולה, והתנהגות זו הייתה מדבקת, מה שהשפיע גם על הסף לבקשתה שלה לחופשה אישית. היא אמרה שהתוצאה, המונעת על ידי כמה אנשים אנוכיים, היא "מרוץ לתחתית".
יש אנשים שמאמינים שלא הצלחנו לעמוד בציפיות של הרופאים המיומנים של ימינו במובנים רבים, ומסיקים, "אנו מונעים מרופאים צעירים את משמעות חייהם". פעם פקפקתי בדעה זו. אבל עם הזמן, אני מסכים בהדרגה עם דעה זו שהבעיה הבסיסית שעלינו לפתור דומה לשאלה של "תרנגולות מטילות ביצים או תרנגולות מטילות ביצים". האם הכשרה רפואית נושלה ממשמעות במידה שהתגובה הטבעית היחידה של אנשים היא לראות בה עבודה? או, כשמתייחסים לרפואה כאל עבודה, האם היא הופכת לעבודה?

את מי אנחנו משרתים
כששאלתי את ויט על ההבדל בין מחויבותו למטופלים לבין אלו הרואים ברפואה את שליחותם, הוא סיפר לי את סיפורו של סבו. סבו היה חשמלאי באיגוד מקצועי במזרח טנסי. בשנות השלושים לחייו, מכונה גדולה במפעל לייצור אנרגיה בו עבד התפוצצה. חשמלאי נוסף נלכד בתוך המפעל, וסבו של ויט מיהר אל תוך האש ללא היסוס כדי להציל אותו. למרות ששניהם בסופו של דבר נמלטו, סבו של ויט שאף כמות גדולה של עשן סמיך. ויט לא התעכב על מעשיו ההירואיים של סבו, אלא הדגיש שאם סבו היה מת, ייתכן שהדברים לא היו שונים בהרבה בייצור האנרגיה במזרח טנסי. עבור החברה, חייו של סבו יכולים להיות מוקרבים. לדעתו של ויט, סבו מיהר אל תוך האש לא משום שזו הייתה עבודתו או משום שהרגיש צורך להיות חשמלאי, אלא משום שמישהו היה זקוק לעזרה.
גם לוויט יש השקפה דומה על תפקידו כרופא. הוא אמר, "גם אם יפגע בי ברק, כל הקהילה הרפואית תמשיך לפעול בפראות". תחושת האחריות של ויט, כמו סבו, אינה קשורה כלל לנאמנות לבית החולים או לתנאי העסקה. הוא ציין, למשל, שיש סביבו אנשים רבים הזקוקים לעזרה במקרה של שריפה. הוא אמר, "ההבטחה שלי היא לאנשים האלה, לא לבתי החולים שמדכאים אותנו".
הסתירה בין חוסר האמון של ויט בבית החולים לבין מחויבותו למטופלים משקפת דילמה מוסרית. נראה כי האתיקה הרפואית מראה סימני דעיכה, במיוחד עבור דור המודאג מאוד מטעויות מערכתיות. עם זאת, אם דרכנו להתמודד עם טעויות מערכתיות היא להעביר את הרפואה מהליבה לפריפריה, אזי המטופלים שלנו עלולים לסבול כאב גדול עוד יותר. מקצוע הרופא נחשב בעבר ראוי להקרבה משום שחיי אדם הם בעלי חשיבות עליונה. למרות שהמערכת שלנו שינתה את אופי עבודתנו, היא לא שינתה את האינטרסים של המטופלים. האמונה ש"ההווה אינו טוב כמו העבר" עשויה להיות רק הטיה דורית קלישאה. עם זאת, שלילה אוטומטית של רגש נוסטלגי זה עשויה להוביל גם לקיצוניות בעייתית לא פחות: האמונה שכל מה שבעבר אינו שווה להוקיר. אני לא חושב שזה המצב בתחום הרפואי.
הדור שלנו קיבל הכשרה בסוף מערכת שבוע העבודה של 80 שעות, וחלק מהרופאים הבכירים שלנו מאמינים שלעולם לא נעמוד בסטנדרטים שלהם. אני מכיר את דעותיהם משום שהם ביטאו אותן בגלוי ובתשוקה. ההבדל ביחסים הבין-דוריים המתוחים של ימינו הוא שקשה יותר לדון בגלוי באתגרים החינוכיים העומדים בפנינו. למעשה, השתיקה הזו היא שמשכה את תשומת ליבי לנושא הזה. אני מבין שאמונתו של רופא בעבודתו היא אישית; אין תשובה "נכונה" לשאלה האם עיסוק ברפואה הוא עבודה או שליחות. מה שאני לא מבין לחלוטין הוא מדוע פחדתי לבטא את מחשבותיי האמיתיות בזמן כתיבת מאמר זה. מדוע הרעיון שההקרבות שעושים מתמחים ורופאים שווים את זה הופך לטאבו יותר ויותר?