חֲדָשׁוֹת

הפרעת אבל ממושכת היא תסמונת דחק לאחר מותו של אדם אהוב, שבה האדם חש אבל מתמשך ועז למשך זמן רב יותר מהצפוי על פי מנהגים חברתיים, תרבותיים או דתיים. כ-3 עד 10 אחוזים מהאנשים מפתחים הפרעת אבל ממושכת לאחר מותו הטבעי של אדם אהוב, אך השכיחות גבוהה יותר כאשר ילד או בן זוג נפטר, או כאשר אדם אהוב נפטר באופן בלתי צפוי. יש לבחון דיכאון, חרדה והפרעת דחק פוסט-טראומטית במסגרת הערכה קלינית. פסיכותרפיה מבוססת ראיות לאבל היא הטיפול העיקרי. המטרה היא לעזור למטופלים לקבל את העובדה שיקיריהם אינם לנצח, לחיות חיים משמעותיים ומספקים ללא הנפטר, ולהמיס בהדרגה את זיכרונותיהם מהנפטר.

מקרה
אישה אלמנה בת 55 ביקרה אצל רופא המשפחה שלה 18 חודשים לאחר מותו הפתאומי של בעלה מאירוע לבבי. מאז מות בעלה, אבלה לא שכך כלל. היא לא יכלה להפסיק לחשוב על בעלה ולא האמינה שהוא איננו. אפילו כשהיא חגגה לאחרונה את סיום לימודיה האקדמיים של בתה, בדידותה וגעגועיה לבעלה לא נעלמו. היא הפסיקה להתרועע עם זוגות אחרים משום שזה העציב אותה מאוד לזכור שבעלה כבר לא בסביבה. היא בכתה עד שנרדמה כל לילה, וחשבה שוב ושוב כיצד הייתה צריכה לצפות את מותו, וכמה היא הייתה רוצה למות. היה לה היסטוריה של סוכרת ושני התקפי דיכאון חמור. הערכה נוספת גילתה עלייה קלה ברמות הסוכר בדם ועלייה של 4.5 ק"ג במשקל. כיצד יש להעריך ולטפל באבל של המטופלת?

בעיה קלינית
לרופאים המטפלים בחולים אבלים יש הזדמנות לעזור, אך לעתים קרובות נכשלים בניצול. חלק מהמטופלים הללו סובלים מהפרעת אבל ממושכת. האבל שלהם נפוץ ועוצמתי, ונמשך זמן רב יותר ממה שרוב האנשים האבלים מתחילים בדרך כלל לחזור לחיים והאבל שוכך. אנשים עם הפרעת אבל ממושכת עשויים להראות כאב רגשי חמור הקשור למותו של אדם אהוב, ולהתקשות לדמיין משמעות עתידית כלשהי לאחר שהאדם מותו. הם עשויים לחוות קשיים בחיי היומיום וייתכן שיש להם מחשבות אובדניות או התנהגות אובדנית. יש אנשים שמאמינים שמותו של אדם קרוב אליהם פירושו שחייהם הסתיימו, ויש מעט שהם יכולים לעשות בנידון. הם עשויים להיות קשים עם עצמם ולחשוב שעליהם להסתיר את עצבותם. חברים ובני משפחה נמצאים גם הם במצוקה משום שהמטופל חשב רק על הנפטר ויש לו עניין מועט במערכות יחסים ופעילויות עכשוויות, והם עשויים לומר למטופל "לשכוח מזה" ולהמשיך הלאה.
הפרעת אבל ממושך היא אבחנה קטגורית חדשה, והמידע על תסמיניה והטיפול בה עדיין אינו ידוע באופן נרחב. ייתכן שרופאים אינם מאומנים לזהות הפרעת אבל ממושכת וייתכן שאינם יודעים כיצד לספק טיפול יעיל או תמיכה מבוססת ראיות. מגפת הקורונה והספרות ההולכת וגדלה בנושא אבחון הפרעת אבל ממושך הגבירו את תשומת הלב לאופן שבו רופאים צריכים לזהות ולהגיב לאבל ולבעיות רגשיות אחרות הקשורות למותו של אדם אהוב.
בגרסה ה-11 של הסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות (ICD-11) בשנת 2019, ארגון הבריאות העולמי (WHO) והאגודה הפסיכיאטרית האמריקאית (American Psychiatric Association)
בשנת 2022, המהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5) הוסיפה בנפרד את הקריטריונים האבחוניים הפורמליים להפרעת אבל ממושכת. מונחים ששימשו בעבר כללו אבל מורכב, שכול מורכב מתמשך ואבל טראומטי, פתולוגי או לא פתור. תסמינים של הפרעת אבל ממושכת כוללים נוסטלגיה עזה, געגועים או רדיפה אחר של הנפטר, בליווי ביטויים מתמשכים, עזים ומתפשטים אחרים של אבל.
תסמינים של הפרעת אבל ממושכת חייבים להימשך תקופה (≥6 חודשים לפי קריטריוני ICD-11 ו-≥12 חודשים לפי קריטריוני DSM-5), לגרום למצוקה משמעותית קלינית או לפגיעה בתפקוד, ולעלות על הציפיות של הקבוצה התרבותית, הדתית או החברתית של המטופל לגבי אבל. ICD-11 מספק דוגמאות לתסמינים העיקריים של מצוקה רגשית, כגון עצב, אשמה, כעס, חוסר יכולת לחוש רגשות חיוביים, קהות רגשית, הכחשה או קושי לקבל את מותו של אדם אהוב, תחושת אובדן חלק מעצמך, והשתתפות מופחתת בפעילויות חברתיות או אחרות. קריטריוני האבחון של DSM-5 להפרעת אבל ממושכת דורשים לפחות שלושה מתוך שמונה התסמינים הבאים: כאב רגשי עז, קהות, בדידות עזה, אובדן מודעות עצמית (הרס זהות), חוסר אמון, הימנעות מדברים שמזכירים להם יקיריהם שאבדו לנצח, קושי לחזור לפעילויות ולמערכות יחסים, ותחושה שהחיים חסרי משמעות.
מחקרים מצביעים על כך שבממוצע 3% עד 10% מהאנשים שקרוב משפחה שלהם נפטר מסיבות טבעיות סובלים מהפרעת אבל ממושכת, והשיעור גבוה פי כמה בקרב אנשים שקרוב משפחה שלהם נפטר כתוצאה מהתאבדות, רצח, תאונות, אסונות טבע או סיבות פתאומיות בלתי צפויות אחרות. במחקר של נתוני רפואה פנימית ומרפאות לבריאות הנפש, השיעור שדווח היה יותר מכפול מהשיעור שדווח בסקר הנ"ל. טבלה 1 מפרטת את גורמי הסיכון להפרעת אבל ממושכת ואת האינדיקציות האפשריות להפרעה.

אובדן של אדם שאליו אדם קשור עמוקות יכול להיות מלחיץ ביותר וליצור סדרה של שינויים פסיכולוגיים וחברתיים הרסניים, אליהם השכולים חייבים להסתגל. אבל הוא תגובה נפוצה למותו של אדם אהוב, אך אין דרך אוניברסלית להתאבל או לקבל את מציאות המוות. עם הזמן, רוב האנשים השכולים מוצאים דרך לקבל את המציאות החדשה הזו ולהמשיך בחייהם. ככל שאנשים מסתגלים לשינויים בחיים, הם מתנדנדים לעתים קרובות בין התמודדות עם כאב רגשי לבין הנחתו זמנית מאחוריהם. כשהם עושים זאת, עוצמת האבל פוחתת, אך הוא עדיין מתעצם לסירוגין ולפעמים הופך להיות עז, במיוחד בימי נישואין ובאירועים אחרים המזכירים לאנשים את הנפטר.
עבור אנשים עם הפרעת אבל ממושכת, לעומת זאת, תהליך ההסתגלות עלול להישבר, והאבל נשאר עז ומתפשט. הימנעות מוגזמת מדברים שמזכירים להם שיקיריהם אינם לנצח, והיפוך שוב ושוב כדי לדמיין תרחיש אחר הם מכשולים נפוצים, כמו גם האשמה עצמית וכעס, קושי בוויסות רגשות ולחץ מתמיד. הפרעת אבל ממושכת קשורה לעלייה במגוון מחלות פיזיות ונפשיות. הפרעת אבל ממושכת יכולה להשהות את חייו של אדם, להקשות על יצירת או שמירה על מערכות יחסים משמעותיות, להשפיע על התפקוד החברתי והמקצועי, לייצר תחושות של חוסר תקווה, ומחשבות והתנהגות אובדנית.

אסטרטגיה וראיות

מידע על מותו האחרון של קרוב משפחה והשפעתו צריך להיות חלק מאוסף ההיסטוריה הקלינית. חיפוש רשומות רפואיות אחר מותו של אדם אהוב ושאלה לשלומו של המטופל לאחר המוות יכולים לפתוח שיחה על אבל ותדירותו, משכו, עוצמתו, היקף התפשטותו והשפעתו על יכולת התפקוד של המטופל. הערכה קלינית צריכה לכלול סקירה של התסמינים הפיזיים והרגשיים של המטופל לאחר מות אדם אהוב, מצבים פסיכיאטריים ורפואיים נוכחיים ובעבר, שימוש באלכוהול ובחומרים, מחשבות והתנהגויות אובדניות, תמיכה ותפקוד חברתיים נוכחיים, היסטוריית טיפולים ובדיקת מצב נפשי. יש לשקול הפרעת אבל ממושכת אם שישה חודשים לאחר מות אדם אהוב, אבלו של האדם עדיין משפיע קשות על חיי היומיום שלו.
ישנם כלים פשוטים, מאומתים היטב, המדורגים על ידי המטופל, הזמינים לסקירה קצרה של הפרעת אבל ממושכת. הפשוט ביותר הוא שאלון אבל קצר בן חמישה פריטים (שאלון אבל קצר; טווח, 0 עד 10, כאשר ציון כולל גבוה יותר מצביע על הצורך בהערכה נוספת של הפרעת אבל ממושכת). ציון גבוה מ-4 (ראה נספח משלים, הזמין עם הטקסט המלא של מאמר זה ב-NEJM.org). בנוסף, אם ישנם 13 פריטים של אבל ממושך -13-R (Prolonged
אבל-13-R; ציון של ≥30 מצביע על תסמינים של הפרעת אבל ממושכת כפי שמוגדרת ב-DSM-5. עם זאת, עדיין יש צורך בראיונות קליניים כדי לאשר את המחלה. אם הטווח הוא 0 עד 76, כאשר ציון גבוה יותר מצביע על תסמיני אבל ממושכים חמורים יותר. ציונים מעל 25 נוטים להיות המצוקה הגורמת לבעיה, והכלי הוכח כמנטר שינויים לאורך זמן. סולם הרושם הגלובלי הקליני, המדורג על ידי קלינאים ומתמקד בתסמינים הקשורים לאבל, הוא דרך פשוטה ויעילה להעריך את חומרת האבל לאורך זמן.
ראיונות קליניים עם מטופלים מומלצים על מנת לקבוע אבחנה סופית של הפרעת אבל ממושכת, כולל אבחנה מבדלת ותוכנית טיפול (ראה טבלה 2 להנחיות קליניות על היסטוריית מוות של קרובי משפחה וחברים וראיונות קליניים לתסמינים של הפרעת אבל ממושכת). האבחנה המבדלת של הפרעת אבל ממושכת כוללת אבל מתמשך רגיל וכן הפרעות נפשיות אחרות הניתנות לאבחון. הפרעת אבל ממושכת עשויה להיות קשורה להפרעות אחרות, במיוחד דיכאון מז'ורי, הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) והפרעות חרדה; תחלואה נלווית עשויה גם היא להקדים את תחילתה של הפרעת אבל ממושכת, והן עשויות להגביר את הרגישות להפרעת אבל ממושכת. שאלונים למטופלים יכולים לסנן תחלואה נלווית, כולל נטיות אובדניות. מדד מומלץ ונמצא בשימוש נרחב לאידיאציות והתנהגות אובדנית הוא סולם דירוג חומרת ההתאבדות של קולומביה (השואל שאלות כגון "האם אי פעם ייחלת למות, או שתירדם ולא תתעורר לעולם?") ו"האם באמת היו לך מחשבות אובדניות?").

קיימת בלבול בדיווחים בתקשורת ובקרב חלק מאנשי המקצוע בתחום הבריאות לגבי ההבדל בין הפרעת אבל ממושכת לבין אבל מתמשך רגיל. בלבול זה מובן משום שאבל ונוסטלגיה לאדם אהוב לאחר מותו יכולים להימשך זמן רב, וכל אחד מהתסמינים של הפרעת אבל ממושכת המפורטים ב-ICD-11 או ב-DSM-5 יכול להימשך. אבל מוגבר מתרחש לעתים קרובות בימי נישואין, חגים משפחתיים או תזכורות למותו של אדם אהוב. כאשר נשאל המטופל על הנפטר, רגשות עשויים להתעורר בו, כולל דמעות.
על קלינאים לציין כי לא כל אבל מתמשך מעיד על אבחנה של הפרעת אבל ממושכת. בהפרעת אבל ממושכת, מחשבות ורגשות לגבי הנפטר והמצוקה הרגשית הקשורה לאבל יכולים להעסיק את המוח, להימשך, להיות כה עוצמתיים וחודרים עד שהם מפריעים ליכולתו של האדם להשתתף במערכות יחסים ופעילויות משמעותיות, אפילו עם אנשים שהוא מכיר ואוהב.

המטרה הבסיסית של טיפול בהפרעת אבל ממושכת היא לעזור למטופלים ללמוד לקבל את העובדה שיקיריהם אינם לנצח, כדי שיוכלו לחיות חיים משמעותיים ומספקים ללא האדם שמת, ולתת לזיכרונות ולמחשבות של האדם שמת לשקוע. עדויות ממספר ניסויים מבוקרים אקראיים והשוו קבוצות התערבות אקטיבית לבין קבוצות ביקורת ברשימת המתנה (כלומר, מטופלים שהוקצו באופן אקראי לקבלת התערבות אקטיבית או שיושמו ברשימת המתנה) תומכות ביעילותן של התערבויות פסיכותרפיה ממוקדות לטווח קצר וממליצות בחום על טיפול למטופלים. מטא-אנליזה של 22 ניסויים עם 2,952 משתתפים הראתה כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ממוקד-רשת (GRId) השפיע במידה בינונית עד גדולה על הפחתת תסמיני אבל (גודלי אפקט סטנדרטיים שנמדדו באמצעות Hedges 'G היו 0.65 בסוף ההתערבות ו-0.9 במעקב).
טיפול בהפרעת אבל ממושכת מתמקד בסיוע למטופלים לקבל את מותו של אדם אהוב ולהשיב לעצמם את היכולת לחיות חיים משמעותיים. טיפול בהפרעת אבל ממושכת הוא גישה מקיפה המדגישה הקשבה מודעת אקטיבית וכוללת ראיונות מוטיבציוניים, פסיכואדוקציה אינטראקטיבית וסדרה של פעילויות חווייתיות ברצף מתוכנן על פני 16 מפגשים, פעם בשבוע. הטיפול הוא הטיפול הראשון שפותח להפרעת אבל ממושכת וכיום יש לו את בסיס הראיות החזק ביותר. מספר טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים הנוקטים בגישה דומה ומתמקדים באבל הראו גם הם יעילות.
התערבויות לטיפול בהפרעת אבל ממושכת מתמקדות בסיוע למטופלים להתמודד עם מות אדם אהוב ולהתמודד עם המכשולים שהם נתקלים בהם. רוב ההתערבויות כוללות גם סיוע למטופלים להשיב את יכולתם לחיות חיים מאושרים (כגון גילוי תחומי עניין חזקים או ערכים מרכזיים ותמיכה בהשתתפותם בפעילויות קשורות). טבלה 3 מפרטת את התכנים והמטרות של טיפולים אלה.

שלושה ניסויים אקראיים מבוקרים שהעריכו הארכת טיפול בהפרעת אבל בהשוואה לטיפול יעיל בדיכאון הראו כי הארכת טיפול בהפרעת אבל הייתה עדיפה באופן משמעותי. תוצאות ניסוי הפיילוט הצביעו על כך שהארכת טיפול בהפרעת אבל הייתה עדיפה על טיפול בין-אישי לדיכאון, והניסוי האקראי הראשון שבא לאחר מכן אישר ממצא זה, והראה שיעור תגובה קלינית של 51% להארכת טיפול בהפרעת אבל. שיעור התגובה הקלינית לטיפול בין-אישי היה 28% (P=0.02) (תגובה קלינית הוגדרה כ"שיפור משמעותי" או "שיפור משמעותי מאוד" בסולם הרושם הקליני המשולב). ניסוי שני אימת תוצאות אלו בקרב מבוגרים (גיל ממוצע, 66 שנים), שבו 71% מהמטופלים שקיבלו טיפול ממושך בהפרעת אבל ו-32% שקיבלו טיפול בין-אישי השיגו תגובה קלינית (P<0.001).
הניסוי השלישי, מחקר שנערך בארבעה מרכזי ניסוי, השווה את הנוגד דיכאון ציטלופרם עם פלצבו בשילוב עם טיפול ממושך בהפרעת אבל או טיפול קליני ממוקד אבל; התוצאות הראו ששיעור התגובה של טיפול ממושך בהפרעת אבל בשילוב עם פלצבו (83%) היה גבוה יותר מזה של טיפול קליני ממוקד אבל בשילוב עם ציטלופרם (69%) (P=0.05) ופלצבו (54%) (P<0.01). בנוסף, לא נמצא הבדל ביעילות בין ציטלופרם לפלצבו כאשר נעשה שימוש בשילוב עם טיפול קליני ממוקד אבל או עם טיפול ממושך בהפרעת אבל. עם זאת, ציטלופרם בשילוב עם טיפול ממושך בהפרעת אבל הפחית משמעותית את תסמיני הדיכאון הנלווים, בעוד שציטלופרם בשילוב עם טיפול קליני ממוקד אבל לא הפחית.
טיפול בהפרעת אבל ממושכת משלב את אסטרטגיית טיפול החשיפה המורחבת המשמשת עבור הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) (המעודדת את המטופל לעבד את מותו של אדם אהוב ולהפחית הימנעות) למודל המתייחס לאבל ממושך כהפרעת דחק לאחר המוות. ההתערבויות כוללות גם חיזוק מערכות יחסים, עבודה במסגרת ערכים אישיים ומטרות אישיות, ושיפור תחושת הקשר עם הנפטר. נתונים מסוימים מצביעים על כך שטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) עבור הפרעת דחק פוסט-טראומטית עשוי להיות פחות יעיל אם הוא אינו מתמקד באבל, וכי אסטרטגיות חשיפה דמויות PTSD עשויות לפעול באמצעות מנגנונים שונים בהארכת הפרעת אבל. ישנם מספר טיפולים ממוקדי עצב המשתמשים בטיפול קוגניטיבי התנהגותי דומה ויעילים עבור יחידים וקבוצות כמו גם עבור הפרעת אבל ממושכת אצל ילדים.
עבור קלינאים שאינם מסוגלים לספק טיפול מבוסס ראיות, אנו ממליצים להפנות מטופלים בכל הזדמנות אפשרית ולעקוב אחר המטופלים מדי שבוע או כל שבועיים, לפי הצורך, תוך שימוש באמצעים תומכים פשוטים המתמקדים באבל (טבלה 4). טלרפואה וטיפול מקוון בהכוונה עצמית של המטופל עשויים גם הם להיות דרכים יעילות לשיפור הגישה לטיפול, אך תמיכה אסינכרונית מצד מטפלים נדרשת במחקרים של גישות טיפוליות בהכוונה עצמית, שעשויה להיות נחוצה כדי לייעל את תוצאות הטיפול. עבור מטופלים שאינם מגיבים לפסיכותרפיה מבוססת ראיות להפרעת אבל ממושכת, יש לערוך הערכה מחודשת כדי לזהות את המחלה הפיזית או הנפשית שעשויה לגרום לתסמינים, במיוחד כאלה שניתן לטפל בהם בהצלחה באמצעות התערבויות ממוקדות, כגון PTSD, דיכאון, חרדה, הפרעות שינה והפרעות שימוש בחומרים.

עבור מטופלים עם תסמינים קלים או שאינם עומדים בסף, ואין להם כיום גישה לטיפול מבוסס ראיות להפרעת אבל ממושכת, קלינאים יכולים לסייע בניהול אבל תומך. טבלה 4 מפרטת דרכים פשוטות לשימוש בטיפולים אלה.
הקשבה ונורמליזציה של אבל הם יסודות מרכזיים. פסיכו-חינוך המסבר הפרעת אבל ממושכת, הקשר שלה לאבל כללי, ומה יכול לעזור, לעיתים קרובות מעניק למטופלים שקט נפשי ויכול לעזור להם להרגיש פחות בודדים ויותר אופטימיים לגבי זמינות עזרה. שיתוף בני משפחה או חברים קרובים בחינוך פסיכולוגי בנוגע להפרעת אבל ממושכת יכול לשפר את יכולתם לספק תמיכה ואמפתיה לסובל.
הבהרה למטופלים שמטרתנו היא לקדם את התהליך הטבעי, לעזור להם ללמוד לחיות ללא הנפטר, ולטפל בבעיות המפריעות לתהליך זה עשויה לסייע למטופלים להשתתף בטיפול שלהם. קלינאים יכולים לעודד מטופלים ומשפחותיהם לקבל את האבל כתגובה טבעית למותו של אדם אהוב, ולא לרמוז שהאבל נגמר. חשוב שמטופלים לא יחששו שיתבקשו לנטוש את הטיפול על ידי שכחה, ​​המשך הלאה או השארת יקיריהם מאחור. קלינאים יכולים לעזור למטופלים להבין שניסיון להסתגל לעובדה שאדם אהוב נפטר יכול להפחית את אבלם וליצור תחושה מספקת יותר של קשר מתמשך עם הנפטר.

תחום אי הוודאות
נכון לעכשיו, אין מחקרים נוירוביולוגיים מספקים המבהירים את הפתוגנזה של הפרעת אבל ממושכת, אין תרופות או טיפולים נוירופיזיולוגיים אחרים שהוכחו כיעילים לתסמיני הפרעת אבל ממושכת בניסויים קליניים פרוספקטיביים, ואין תרופות שנבדקו במלואן. רק מחקר פרוספקטיבי אחד, אקראי, מבוקר פלצבו, של התרופה נמצא בספרות, וכפי שצוין קודם לכן, מחקר זה לא הוכיח שציטלופרם היה יעיל בהארכת תסמיני הפרעת אבל, אך בשילוב עם טיפול בהפרעת אבל ממושכת, הייתה לו השפעה גדולה יותר על תסמיני דיכאון משולבים. ברור שיש צורך במחקר נוסף.
על מנת לקבוע את יעילות הטיפול הדיגיטלי, יש צורך לערוך ניסויים עם קבוצות בקרה מתאימות וכוח סטטיסטי מספיק. בנוסף, שיעור האבחון של הפרעת אבל ממושכת נותר לא ודאי עקב היעדר מחקרים אפידמיולוגיים אחידים והשונות הגדולה בשיעורי האבחון עקב נסיבות מוות שונות.